Gegevens voornaamste bestuurder Voornaam* Naam* Straat* Nummer* Postcode* Gemeente* Telefoon* E-mail* Geboortedatum* (dd/mm/jjjj) Beroep* maak een keuze Loontrekkende Zelfstandig Datum Afgifte Rijbewijs* (dd/mm/jjjj) Geslacht* Mannelijk Vrouwelijk Gegevens te verzekeren voertuig Merk en model* Vermogen* KW Brandstof* maak een keuze Benzine Diesel Gas Kilometers per jaar* maak een keuze 5000 km 10000 km 15000 km meer dan 15000 km Datum eerste gebruik* (dd/mm/jjjj) Gewenste waarborgen Verplichte Dekking Burgerlijke Aansprakelijkheid* Ja Nee Dekking omnium / eigen schade* Neen, ik wens geen omnium Ik wens een mini omnium Ik wens een volledige omnium Bestuurdersverzekering* Ja Nee Bent u reeds opgezegd of geweigerd door een verzekeringsmaatschappij voor een autoverzekering ?* Ja Nee Aantal ongevallen in fout laatste 5 jaar* Opmerkingen (vrije tekst) Wis Stuur door
haegeman immobiliën en verzekeringen